Schemi di trattamento

Inizio del trattamento

L'inizo del trattamento deve essere sempre progressivo onde evitare diarree o nausee che potrebbero indurre nel paziente e nei parenti una diffidenza verso la nutrizione enterale e verso i medici che la somministrano.

E' sicuramente consigliabile infondere le soluzioni nutrizionali da 1 caloria per millilitro, 24 ore su 24 secondo il seguente schema:

  • 1a giornata  pompa 21 ml/ora per un totale di 500 cal/die
  • 2a giornata  pompa 42 ml/ora per un totale di 1000 cal/die
  • 3a giornata  pompa 63 ml/ora per un totale di 1500 cal/die
  • 4a giornata  pompa 85 ml/ora per un totale di 2000 cal/die

Dalla quarta giornata in poi si può scegliere se continuare ad aumentare le calorie giornaliere in base alle richieste nutrizionali del paziente (conviene qui regolarsi sulla valutazione del peso corporeo).

E' importante considerare il problema dell'apporto liquido. Nello schema precedente, infatti, nelle prime giornate di trattamento l'apporto di liquidi viene ad essere rispettivamente di 500, 1000 e 1500 cc/die, assolutamente insufficiente se si considera che questi pazienti devono avere un apporto di almeno 2 litri al dì.

L'aggiunta di liquidi viene fatta secondo il seguente schema:

  • 1a giornata  4 lavaggi giornalieri con 120 cc + altre 8 somministrazioni di 120 cc 
  • 2a giornata  4 lavaggi giornalieri con 120 cc + 4 somministrazioni di 120 cc
  • 3a giornata  fare i 4 lavaggi giornalieri con 120 cc di acqua

La somministrazione dell'acqua aggiuntiva va sempre distribuita in modo che le singole infusioni di 120 cc siano distanziate di almeno 6 ore.

Se il paziente può bere, l'acqua può essere data per os (120 cc corrispondono ad un normale bicchiere).

Nei casi (abbastanza infrequenti) in cui la Nutrizione Enterale viene usata come integrazione (notturna) all'alimentazione per os, l'inizio deve sempre essere progressivo. Si usa in genere lo schema seguente:

  • 1a giornata  pompa a 42 ml/ora per 12 ore durante la notte (500 cc, 500 cal) 
  • 2a giornata  pompa a 85 ml/ora per 12 ore durante la notte (1000 cc, 1000 cal)
  • 3a giornata  pompa a 125 ml/ora per 12 ore durante la notte (1500 cc, 1500 cal) 

Fase di incremento ponderale

Bisogna somministrare al paziente grandi quantità di soluzione nutrizionale per ottenere un buon aumento di peso (10 kg al mese) fino a raggiungere il peso ideale.
Il paziente deve restare collegato alla pompa 24 ore su 24 senza mai sospendere l'infusione (anche esami di laboratorio ed altri esami diagnostici devono essere effettuati con la pompa in funzione). E' assolutamente importante che il paziente si abitui a convivere giorno e notte con la sua pompa nutrizionale, tanto più che, essendo dotata di un accumulatore, gli permette una notevole autonomia (16-18 ore).

Fase di mantenimento o svezzamento

Il paziente ha raggiunto il suo peso ideale. A questo punto non c'è più necessità di grandi infusioni di soluzione nutrizionale. Basta che resti collegato alla pompa per 8-12 ore infondendo 1500 o 2000 calorie.

In genere i pazienti prefersicono fare l'infusione durante la notte in modo che durante il giorno sono completamente liberi dalla pompa.

Lo schema più utilizzato è il seguente:

ore 20

  • Lavaggio del sondino
  • Pulizia con la guida
  • Mettere un nuovo set nella pompa
  • Mettere nella sacca 500 cc di soluzione nutrizionale
  • Iniziare infusione a 170 ml/ora

ore 23 

  • Lavaggio del sondino
  • Mettere nella sacca 1500 cc di soluzione nutrizionale
  • Continuare infusione a 170 ml/ora

ore 8 del giorno dopo 

Finita la soluzione nutrizionale, procedere eventualmente all'infusione di liquidi aggiuntivi:

  • Mettere i liquidi nella sacca dove prima c'era la soluzione
  • Infondere a 300 ml/ora
  • Lavare il sondino energicamente
  • Evitare che l'acqua del lavaggio refluisca
  • Tappare il sondino

Il paziente è libero dalla pompa per 12 ore: può usare il sondino per l'infusione di liquidi o medicine.

Questo schema fornisce 2000 calorie per notte. Può esser modificato mettendo la pompa a 125: in questo caso alle ore 20 si carica il serbatoio della pompa con 1500 cc di soluzione e alle ore 23 ci si limita solo al lavaggio del sondino.

I pazienti in fase di svezzamento dalla Nutrizine Enterale possono usare lo schema delle 12 ore come supporto alla ripresa dell'alimentazione orale. Durante il giorno fanno 5 pasti distribuiti in 12 ore con quantità crescenti di alimenti.

Se la somma delle calorie (diurne e notturne) fa sì che il peso vada aumentando, si riduce l'apporto notturno: pompa a 85 ml/ora (1000 calorie) e poi pompa a 42 ml/ora (500 calorie) fino a completo svezzamento.

Schemi per il trattamento dei pazienti diabetici

Il paziente diabetico deve fare la Nutrizione Enterale Domiciliare utilizzando soluzioni apposite (per diabetici) ed usando maggiori precauzioni. Deve controllare periodicamente la glicemia per evitare aumenti del glucosio del sangue (iperglicemia: glicemia superiore a 160 mg%) oppure riduzioni (ipoglicemia: glicemia inferiore a 50 mg%).

Sia iper che ipoglicemia vanno evitate accuratamente:

L'iperglicemia causa

  • senso di stanchezza
  • arrossamento della cute del viso
  • sudorazione calda
  • diuresi molto abbondante (in quanto lo zucchero passa nelle urine)

L'ipoglicemia è più grave e causa

  • sudorazione fredda
  • ansia
  • senso di fame
  • confusione mentale.

Lo zucchero non arriva più al cervello e il paziente può andare in coma.
 
Visti questi segni PER SAPERE PER CERTO se ci troviamo in condizioni di iper o ipoglicemia basta controllare la glicemia da una goccia di sangue presa dal dito e messa in una piccola macchinetta (reflettometro) che viene data a tutti i pazienti diabetici o a rischio di diabete.

Se la glicemia supera 160 (Iperglicemia) bisogna somministrare insulina in modo da abbassare la glicemia. Ogni paziente viene fornito di uno schema apposito che va accuratamente rispettato.

Glicemie anche molto alte (400-500, siamo arrivati anche a 2700) non sono preoccupanti, ma bisogna avvertire il Servizio per prendere le necessarie contromisure. Molti parenti e talvolta anche i loro medici pensano che bisogna immediatamente fermare le pompe. Questo non è affatto vero! Bisogna dare l'insulina nella quantità necessaria.

Se la glicemia scende intorno a 50 (Ipoglicemia) rischiamo che il paziente si addormenti (coma) semplicemente perché il cervello non ha abbastanza zucchero per funzionare.
L'ipoglicemia è dovuta, quasi sempre, ad una eccessiva somministrazione di insulina. Ma può anche esser dovuta ad un'interruzione improvvisa della Nutrizione Artificiale per cui (per breve tempo) il pancreas del paziente finisce per produrre troppa insulina.
L'ipoglicemia si supera facilmente se si somministra zucchero al paziente (attraverso l'intestino o per via endovenosa).

I medici sono abituati a temere l'ipoglicemia perché se il paziente va in coma chiude la bocca e l'unico modo per somministrare lo zucchero è la via endovenosa. Bisogna incannulare una vena e somministrare una soluzione glucosata, rapidamente. Se, in situazione di emergenza, non si trova l'ago e non si riesce ad incannulare la vena la vita del paziente può essere in pericolo.

Bisogna invece considerare che i nostri pazienti HANNO TUTTI UNA SONDA IN INTESTINO. Quando, nel peggiore dei casi, andassero in coma e fosse quindi impossibile dare zucchero per bocca, basta sciogliere 2 cucchiaini di zucchero in un dito d'acqua ed introdurli nel sondino: si assorbono quasi immediatamente e il paziente si sveglia subito.

La vita del paziente è a rischio solo nello sfortunatissimo caso in cui il paziente da una parte va in ipoglicemia e dall'altra si sfila il sondino oppure lo fa occludere.

Tutto quello che riguarda la glicemia va dunque trattato con serietà e rispetto dei protocolli, ma anche con un po' di calma e tranquillità. Possiamo controllare la situazione in ogni caso.

E' però di fondamentale importanza non fare le cose ad occhio: "ero sicuro che fosse in ipoglicemia". In questi pazienti con l'occhio clinico e le intuizioni dettate anche da lunga esperienza si fanno solamente grossolani ed inutili danni (se non altro psicologici perché il paziente si allarma).

Bisogna usare la macchinetta per sapere la verità prima di prendere qualsiasi contromisura. Parliamo di ipoglicemia (e dunque somministriamo zucchero) solo se la glicemia è sotto 50. Parliamo invece di iperglicemia (e allora bisogna somministrare insulina, ma secondo lo schema fornito) solo se la glicemia è sopra 160.

Qualche volta c'è qualcuno che contrabbanda idee strane: "sa, per mio nonno, la glicemia sotto 100 è già ipoglicemia". Sono solo fesserie che creano confusione ed espongono pure a qualche rischio stupido. I limiti sono quelli citati e valgono per tutti i pazienti adulti.

Veniamo adesso agli schemi di trattamento che sono effettivamente due: uno per il trattamento 24 ore su 24 e uno per il trattamento di 12 ore.

Schema A per diabetici in trattamento 24 ore su 24

  • il paziente deve essere in trattamento 24 ore su 24, senza interruzione alcuna (se interrompe facendo questo schema va in ipoglicemia)
  • bisogna controllare la glicemia con macchinetta apposita ogni 12 ore
  • in base alla glicemia misurata volta per volta bisogna somministrare sottocute con siringa apposita insulina HUMULIN I nelle seguenti dosi:

glicemia inferiore a 160  non somministrare insulina
glicemia tra 161 e 200  somministrare 8 UI di insulina Humulin I sottocute 
glicemia tra 201 a 240  somministrare 16 UI di insulina Humulin I sottocute 
glicemia tra 241 e 280  somministrare 24 UI di insulina Humulin I sottocute 
glicemia tra 281 e 320  somministrare 32 UI di insulina Humulin I sottocute 
glicemia superiore a 321  somministrare 40 UI di insulina Humulin I sottocute 

La glicemia deve mantenersi stabilmente sotto il valore di 160. Se con lo schema A non si riesce ad ottenere questo risultato, passiamo allo schema B (ma questa decisione deve essere presa dai medici del Servizio).

Schema B per diabetici in trattamento 24 ore su 24

  • il paziente deve essere in trattamento 24 ore su 24, senza interruzione alcuna (se interrompe facendo questo schema va in ipoglicemia)
  • bisogna controllare la glicemia con macchinetta apposita ogni 12 ore
  • in base alla glicemia misurata volta per volta bisogna somministrare sottocute con siringa apposita insulina HUMULIN I nelle seguenti dosi:

glicemia inferiore a 100  non somministrare insulina
glicemia tra 101 e 160  somministrare 8 UI di insulina Humulin I sottocute 
glicemia tra 161 e 200  somministrare 16 UI di insulina Humulin I sottocute 
glicemia tra 201 e 240  somministrare 24 UI di insulina Humulin I sottocute 
glicemia tra 241 e 280  somministrare 32 UI di insulina Humulin I sottocute 
glicemia superiore a 281  somministrare 40 UI di insulina Humulin I sottocute 

Se il paziente diabetico passa a trattamento di 12 ore (in genere solo notturno), lo schema di somministrazone dell'insulina viene cambiato COMPLETAMENTE.

E' molto importante rendersi conto della differenza:

  • facendo Nutrizione solo la notte, dalle ore 20 alle ore 8 del mattino, quando andiamo a controllare la glicemia alle 20 troviamo sempre valori normali o anche bassi (in quanto il paziente è stato digiuno per 12 ore).
  • quando poi controlliamo la glicemia al mattino, dopo una notte di Enterale, la glicemia sarà sicuramente alta, ma se somministriamo insulina rischiamo di vederla precipitare in basso in quanto, con la fine del ciclo di infusione, sospendiamo la somministrazione di nutrimento.
  • non è più possibile continuare quindi con lo schema delle 24 ore sopra riportato. Non possiamo più regolare la quantità di insulina sulle quantità di glicemia misurate con la macchinetta.

Lo schema che adottiamo è invece il seguente:

  • per 3 giorni continuiamo 24 ore su 24 la Nutrizione Enterale usando la quantità di soluzione nutrizionale necessaria a mantenere il peso del paziente (in genere sono 1500 cc e la velocità è 60ml/h).
  • ogni 12 ore controlliamo la glicemia e somministriamo l'insulina eventualmente necessaria (con gli schemi delle 24 ore) registrando le quantità.
  • dopo 3 giorni facciamo una media delle quantità somministrate e sommiamo le due dosi giornaliere.
  • adesso passiamo a infusione in 12 ore, la stessa quantità al doppio della velocità (in genere 1500 cc a 125ml/h)
  • prima di iniziare l'infusione (senza controllare la glicemia) somministriamo la somma delle due dosi giornaliere (insulina Humulin I).
  • alla fine dell'infusione della soluzione nutrizionale (che deve essere regolata il più esattamente possibile in 12 ore), controlliamo la glicemia SENZA PIU' FARE INSULINA anche se la glicemia è molto alta. Una volta sospesa l'infusione la glicemia torna a posto da sola, se si fa insulina si rischia di andare in ipoglicemia.
  • attenzione: molti pazienti alla fine dell'infusione della soluzione nutrizionale fanno seguire l'infusione di acqua (in modo da integrare i liquidi somministrati). Il controllo della glicemia va fatto alla fine dell'introduzione della soluzione nutrizionale, prima di introdurre l'acqua.
  • se la glicemia a fine infusione supera 160, avvisare il Servizio in modo che la sera dopo si aumenterà (su indicazione del Servizio) la quantità di insulina da somministrare prima dell'infusione.
  • Lo schema è dunque il seguente:

Schema per diabetici in trattamento 12 ore su 24

L'infusione deve durare 12 ore perché questo è anche il tempo di assorbimento dell'insulina Humulin I

ore 20 

  • infondere sottocute la dose stabilita di Humulin I
  • iniziare infusione alla velocità stabilita
  • non controllare la glicemia (è normale nel paziente digiuno)

ore 8 (giorno dopo) 

  • controllare la glicemia alla fine dell'infusione della soluzione nutrizionale
  • avvisare il Servizio se supera 160
  • NON SOMMINISTRARE INSULINA ADESSO

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