Controlli clinici ed ematochimici

La Nutrizione Enterale è un tipo di alimentazione ben lontano dalla normale fisiologia dell'intestino, è quindi necessario mantenere il paziente sotto un periodico controllo clinico ed ematochimico.
Distinguiamo i controlli giornalieri che devono essere fatti dai familiari e dal paziente stesso e quelli periodici che invece fanno i medici del Servizio di Nutrizione Clinica.

Controlli giornalieri:

• controllo del peso
• controllo dell'infusione nutrizionale
• controllo dell'alvo

Controlli periodici:

• esami ematochimici
• controlli ambulatoriali

Controllo del peso: perché controllare il peso?

Controllare il peso!! Durante la Nutrizione Artificiale il controllo del peso è di fondamentale importanza. Il peso ci dice se stiamo somministrando una quantità di nutrizione sufficiente. Di fatto noi sappiamo grosso modo quanta soluzione nutrizionale il paziente deve assumere in base al suo peso e alla sua altezza. Ma la richiesta di nutrizione dipende anche da altri fattori: la febbre, la dispnea e specialmente la quantità di moto fatta dal paziente.

Molti pazienti mi dicono: "i primi tempi crescevo di un chilo ogni tre giorni e adesso pur facendo la stessa quantità di soluzione non aumento più". E pensano di aver raggiunto una specie di tetto oltre il quale non possono aumentare, un po' come se avessero fatto il pieno. E invece il problema è che, finalmente, il paziente ha cominciato a muoversi, alzarsi dal letto e fare una vita normale e allora, semplicemente, ha bisogno di più nutrimento. Il peso è fondamentale per controllare che tutto vada per il verso giusto almeno dal punto di vista nutrizionale.

Ma c'è di più. Il peso che aumenta costantemente (la maggior parte dei nostri pazienti ingrassano di 1 kg ogni 3 giorni) è psicologicamente molto importante per il paziente che si rende conto che il trattamento funziona e i suoi sacrifici sono ripagati da questo salire del peso al quale, in genere, tende a dare una grande importanza. E i familiari farebbero bene a sottolineare questo progresso e tornarci spesso con il discorso per continuare a rassicurare il paziente e farlo sentire sempre più confidente. Ricordate che quello che ci interessa è spesso solo la qualità di vita del nostro amico. Questo effetto psicologico è importante, è una buona notizia, una rondine per chi invece è tanto tempo che vede solo cornacchie.

Il peso dei pazienti che possono stare in piedi

Bisogna che a casa sia disponibile una bilancia, possibilmente di quelle che misurano anche gli etti. Se la bilancia non è precisa e sbaglia anche di diversi Kg, poco importa. Quello che ci interessa sapere è quanto varia il peso di giorno in giorno. Anche se il paziente si alza con difficoltà dal letto bisogna curare di misurare il peso giornalmente: al mattino e dopo aver urinato e scrivere il valore su di un calendario.

Non è necessario che il paziente sia pesato nudo, va bene anche se il paziente è in pigiama o completamente vestito. Bisogna curare però che tutte le pesate vengano fatte con indumenti di peso abbastanza simile.

E' assolutamente importante, invece, che il paziente si regga bene in piedi. Non si può valutare bene il peso se il paziente trema o sta proprio cadendo. Naturamente il paziente non deve essere toccato durante la pesata né reggersi con le mani a qualcosa.

Il peso dei pazienti che possono stare seduti

Se il paziente non può pesarsi in piedi su di una bilancia, ma può star seduto dovremo fare una sedia/bilancia.

• con sedia da ufficio
• con apposita tavola
• con carrozzina e bascula

Pesare con sedia da ufficio

Se si dispone a casa di una sedia tipo ufficio bisogna mettere la bilancia sotto la crociera della sedia in modo che tutto il peso del paziente seduto si scarichi sulla bilancia. Se la sedia ha le ruote, si può mettere dei libri sotto la bilancia in modo che le ruote non tocchino terra.

Pesare con apposita tavola

La tavola ha un buco che permette di leggere la bilancia.
Una soluzione alternativa è quella di farsi fare da un falegname una tavola con un buco che permetta di leggere la bilancia e mettere sulla tavola uno sgabello o una poltrona come nella figura.

Bisogna ricordarsi di curare che i piedi del paziente non tocchino terra durante queste misurazioni.
E bisogna ricordarsi di sottrarre il peso della sedia dal peso rilevato dalla bilancia.

Pesare con carrozzina e bascula

Una soluzione molto comoda è quella di mettere il paziente in carrozzina e poi fargli fare una bella passeggiata fino al primo ristorante o hotel o panificio o grande magazzino dove si possa cortesemente chiedere di pesare carrozzina e paziente su di una bascula.

Si tratta di grandi bilance sulle quali si sale mediante una pedana, la carrozzina vi sale molto comodamente e sono molto precise.

La carrozzina sale comodamente sulla bascula.

Anche qui bisogna ricordare di sottrarre il peso della carrozzina e dell'eventuale coperta del paziente.

Il peso dei pazienti completamente allettati

Pesare in braccio.

Bisogna prendere in braccio il paziente e pesarsi insieme su di una bilancia che deve avere una scala sufficiente a pesare due persone insieme.

Se l'esercizio fosse troppo faticoso si può usare il sistema del paragrafo precedente (la sedia bilancia) solo che questa volta una persona si mette seduta sulla sedia e prende in braccio il paziente.

Controllo dell'infusione nutrizionale

Bisogna contare le bottiglie somministrate durante le 24 ore. Questo problema riguarda i pazienti in trattamento 24 ore su 24. Se infatti la velocità di infusione viene per qualche motivo ridotta il paziente finisce per non fare la quantità di soluzione nutrizionale che era programmata. E può pure succedere che i parenti non si rendano conto di questo ritardo.

In linea di massima alla velocità di 85 ml/h il paziente dovrebbe ricevere (nelle 24 ore) un totale di 2000 cc di soluzione (4 bottiglie da 500). E così via: 105 corrisponde a 5 bottiglie, 125 a 6 bottiglie.

Il consiglio è quello di lasciare le bottiglie vuote vicino alla pompa in modo da poter verificare di giorno in giorno quante ne sono state somministrate. Tutti i giorni, alla stessa ora, si buttano i vuoti e si registra l'efficienza dell'infusione.
 
Se il numero di bottiglie vuote non corrisponde a quello che teoricamente dovrebbe essere, bisogna verificare le seguenti possibilità:

1. La pompa funziona male: citiamo per prima questa possibilità solo perché è la prima che viene in mente ai parenti, ma è la meno probabile. Le pompe, infatti, sono molto precise e raramente sbagliano di più di qualche cc al giorno.
2. Il paziente spegne la pompa: questa è invece l'evenienza più frequente. Naturalmente il tempo di interruzione riduce la quantità giornaliera ed è molto di più di quello che lo stesso paziente si immagini. Infatti l'interruzione fa sì che la linea nutrizionale si contamini, la soluzione si coagula e occlude la linea o riduce la velocità del flusso.
3. La terza possibilità è che il sondino sia intasato e allora la soluzione scorre con difficoltà. Anche se i giri della pompa sono quelli che dovrebbero essere, la quantità somministrata si riduce perché il flusso viene rallentato. La pompa in questi casi non va in allarme perché l'allarme scatta solo se il flusso viene completamente interrotto per almeno 30 secondi. Se è rallentato da ostacoli meccanici l'allarme non scatta.

Per risolvere il problema bisogna pulire bene la linea nutrizionale.

Se è costituita da una gastrostomia praticamente non c'è alcun pericolo di ostacoli al flusso.
Se è costituita da un sondino naso gastrico, invece, bisogna curare di effettuare i lavaggi giornalieri (CON FORZA). E come facciamo a sapere se il sondino è ben pulito? Il test è la guida: se entra completamente e facilmente, allora vuol dire che il sondino è idoneo ad un'infusione regolare.

Controllo dell'alvo: il problema dei fecalomi

Bisogna controllare il numero delle scariche giornaliere e la consistenza delle feci. Nella maggior parte dei casi durante Nutrizione Enterale il paziente va di corpo una volta al giorno o ogni due giorni. Le feci sono e devono essere cremose.

Molti pazienti vedendo le feci di consistenza cremosa parlano di 'diarrea'. Per diarrea invece bisogna intendere le feci completamente liquide in più di due evacuazioni al giorno.
E' importante contare le scariche ed annotarle giornalmente in quanto misurano la tolleranza del trattamento. Se l'alvo è normale vuol dire che va tutto bene e il paziente assorbe il nutrimento che gli viene somministrato.

In alcuni casi invece il paziente assorbe male e allora dovremo somministrare dei farmaci che rallentano il transito.
 
Ma la cosa di gran lunga più frequente è che il paziente abbia costipazione e questo non è proprio un problema della Nutrizione Enterale, è piuttosto dovuto a uno o più dei seguenti fattori:

• vita sedentaria
• pochi liquidi
• trattamento con antidolorifici o calmanti
• altri farmaci ad azione neurotropa
• chemioterapia

Il risultato è un vero disastro. Le feci diventano dure, talvolta sono delle vere e proprie pietre (vedi la sezione sui fecalomi) e possono provocare una serie di guai:

• nausea e rigurgito della soluzione nutrizionale
• vomito
• dilatazione dell'addome
• dolori addominali
• diarrea e talvolta anche incontinenza

Il retto è riempito da un'enorme massa fecale che è troppo grande per essere espulsa. Le nuove feci che vi arrivano non trovano posto ed escono di continuo.

Come si può evitare la formazione di fecalomi?

• sorvegliare la frequenza delle scariche che devono essere cremose ed essere emesse tutti i giorni oppure a giorni alterni.
• se non è così bisogna esplorare il retto con un dito per vedere se c'è già un fecaloma. Se c'è va eliminato (vedi la sezione sui fecalomi).
• in ogni caso iniziare il trattamento con olio di vasellina nei dosaggi già riportati altrove.

Esami ematochimici

La Nutrizione Artificiale per via Enterale è un sistema molto vicino alla normale alimentazione orale ed in linea di massima è tollerato molto bene dal paziente.
Bisogna però considerare alcuni aspetti importanti:

• è una nutrizione simile a quella normale, ma viene fatta spesso a dosaggi molto elevati in modo da far aumentare di peso il paziente. Questo può creare scompensi metabolici che è utile prevenire nell'interesse del paziente.
• questi pazienti hanno delle patologie (disidratazione, tumori, infezioni, diabete) che si sovrappongono al problema nutrizionale e devono essere tenute sotto controllo.
• E' assolutamente necessario un controllo almeno mensile di alcuni valori ematochimici che riportiamo qui di seguito:

1. Emocromo completo
2. Glicemia
3. Azotemia
4. Creatininemia
5. Sodiemia
6. Potassiemia
7. Calcemia
8. Sideremia
9. Proteinemia totale
10. Proteinemia elettroforetica
11. Bilirubinemia tot.
12. Bilirubinemia dir.
13. SGOT
14. SGPT
15. gGT
16. FH
17. LDH
18. Trasferrinemia
19. Colesterolemia
20. Trigliceridemia

Bisogna curare che ogni mese questi esami vengano eseguiti. Sono tutti mutuabili. Se succede che questa o quella ASL tolga dall'elenco degli esami mutuabili qualche esame (per cui dovreste farli a pagamento) avvertite il Servizio.

Se il paziente è allettato si può richiedere l'intervento del CAD (vedi l'appendice di questo libro).

Nei pazienti in situazione assolutamente stabile la frequenza può essere diradata, ma la cosa deve essere decisa dal Servizio.

Molto spesso succede che, al momento di riportare sui moduli l'elenco degli esami, i medici di base dimentichino la proteinemia totale o la proteinemia elettroforetica. Questi esami sono molto importanti e vanno eseguiti AMBEDUE contemporaneamente in modo da poter calcolare l'albuminemia. E' quindi necessario controllare volta per volta che siano stati riportati.

Controlli periodici all'ambulatorio del Servizio di Nutrizione Clinica

Se è possibile, portate i pazienti a periodico controllo presso l'ambulatorio del Servizio.
Anche se va tutto bene e siete soddisfatti del trattamento, con un po' di buona volontà possiamo ottenere ancora di più. E' molto importante un controllo nutrizionale del paziente, ma bisogna anche controllare lo stato dei sondini, delle stomie, delle pompe e anche la malattia di base e l'inserimento sociale del paziente.

Ad ogni visita si fa un punto della situazione e si tenta di maturare molte decisioni di concerto con il paziente e con i familiari, specialmente quelle che richiedono una variazione del trattamento (per esempio passare da regime di infusione continuo a infusione di 12 ore al giorno), oppure la realizzazione di stomie.

I controlli sono gratuiti. Bisogna solo esibire il ticket sanitario per 'visita chirurgica'.

Se non vi è possibile portare il paziente, telefonate periodicamente per fare un punto sulla situazione, magari in corrispondenza dei periodici controlli ematochimici.

Esiste un'associazione dei pazienti (ANAD) che periodicamente telefona ai vari pazienti per controllare che vada tutto bene: tenete conto che chi vi telefona sono altri parenti di pazienti, non sono persone qualificate a darvi consigli clinici di alcun genere. Ma sono persone gentili che si offrono per aiutare il Servizio che lavora molto al di sopra delle sue possibilità.