Glicemia: è un indice metabolico molto importante da misurare specialmente nei pazienti diabetici. Il carico nutrizionale, spesso elevato e somministrato forzatamente attraverso una via non naturale (normalmente i nutrienti passano attraverso il fegato), richiede la produzione da parte del paziente di quantità di insulina non elevate, ma sicuramente molto importanti. Se la somministrazione di calorie supera le capacità di risposta del paziente allora la glicemia si può elevare notevolmente ed è necessario somministrare insulina aggiuntiva.

Si preferisce non aggiungerla nella sacca, ma a parte, sottocute secondo un preciso protocollo che riportiamo. Il protocollo prevede l'uso di un reflettometro che permette di valutare al mattino e a sera il valore della glicemia.

Sia iper che ipoglicemia vanno evitate accuratamente.

L'iperglicemia può causare:

• senso di stanchezza
• arrossamento della cute del viso
• sudorazione calda
• diuresi molto abbondante (in quanto lo zucchero passa nelle urine)

L'ipoglicemia è più grave e può causare:

• sudorazione fredda
• ansia
• senso di fame
• confusione mentale
• lo zucchero non arriva più al cervello e il paziente può andare in coma.

Visti questi segni PER SAPERE PER CERTO se ci troviamo in condizioni di iper o ipoglicemia basta controllare la glicemia da una goccia di sangue presa dal dito e messa in una piccola macchinetta (reflettometro: vedi dopo) che viene data a tutti i pazienti diabetici o a rischio di diabete.

Nei pazienti in Nutrizione Artificiale la glicemia è normale se è inferiore a 160 mg%. Se supera 160 (Iperglicemia) bisogna somministrare insulina in modo da abbassare la glicemia. Ogni paziente viene fornito di uno schema apposito che va accuratamente rispettato.

Glicemie anche molto alte (400-500, siamo arrivati anche a 2700) non sono preoccupanti, ma bisogna avvertire il Servizio per prendere le necessarie contromisure. Molti parenti e talvolta anche i loro medici pensano che bisogna immediatamente fermare le pompe. Questo non è affatto vero! Bisogna dare l'insulina nella quantità necessaria.

Se la glicemia scende intorno a 50 (Ipoglicemia) rischiamo che il paziente si addormenti (coma) semplicemente perché il cervello non ha abbastanza zucchero per funzionare.

L'ipoglicemia è dovuta, quasi sempre, ad una eccessiva somministrazione di insulina. Ma può anche esser dovuta ad un'interruzione improvvisa della Nutrizione Artificiale per cui (per breve tempo) il pancreas del paziente finisce per produrre troppa insulina.
L'ipoglicemia si supera facilmente se si somministra zucchero al paziente (attraverso l'intestino o per via endovenosa).

I medici sono abituati a temere l'ipoglicemia perchè se il paziente va in coma chiude la bocca e l'unico modo per somministrare lo zucchero è la via endovenosa. Bisogna incannulare una vena e somministrare una soluzione glucosata, rapidamente. Se, in situazione di emergenza, non si trova l'ago e non si riesce ad incannulare la vena la vita del paziente può essere in pericolo.

Bisogna invece considerare che i nostri pazienti HANNO TUTTI UN CATETERE ENDOVENOSO. Quando, nel peggiore dei casi, andassero in coma è facilissimo somministrare una flebo di soluzione glucosata o un'altra sacca nutrizionale per far immediatamente risalire la glicemia.
La vita del paziente è a rischio solo nello sfortunatissimo caso in cui il paziente da una parte va in ipoglicemia e dall'altra si sfila il catetere venoso oppure lo si fa occludere.

Tutto quello che riguarda la glicemia va dunque trattato con serietà e rispetto dei protocolli, ma anche con un pò di calma e tranquillità. Possiamo controllare la situazione in ogni caso; è però di fondamentale importanza non fare le cose ad occhio: "ero sicuro che fosse in ipoglicemia". In questi pazienti con l'occhio clinico e le intuizioni dettate anche da lunga esperienza si fanno solamente grossolani ed inutili danni (se non altro psicologici perché il paziente si allarma).
 
Bisogna usare il reflettometro per sapere la verità prima di prendere qualsiasi contromisura. Parliamo di ipoglicemia (e dunque somministriamo zucchero) solo se la glicemia è sotto 40 mg%. Parliamo invece di iperglicemia (e allora bisogna somministrare insulina, ma secondo lo schema fornito) solo se la glicemia è sopra 160 mg%.

Qualche volta c'è qualcuno che contrabbanda idee strane: "sa, per mio nonno, la glicemia sotto 100 è già ipoglicemia". Sono solo fesserie che creano confusione ed espongono pure a qualche rischio stupido. I limiti sono quelli citati e valgono per tutti i pazienti.

Veniamo adesso agli schemi di trattamento che sono effettivamente due: uno per il trattamento 24 ore su 24 (sempre attaccati alla pompa) e uno per il trattamento di 12 ore (sacca solo la notte).

Schema A per trattamento 24 ore su 24

• il paziente deve essere in trattamento 24 ore su 24, senza interruzione alcuna (se interrompe facendo questo schema va in ipoglicemia)
• bisogna controllare la glicemia con macchinetta apposita ogni 12 ore
• in base alla glicemia misurata volta per volta bisogna somministrare sottocute con siringa apposita insulina HUMULIN I nelle seguenti dosi:

glicemia inferiore a 160  non somministrare insulina
glicemia tra 161 e 200  somministrare 8 UI di insulina Humulin I sottocute 
glicemia tra 201 a 240  somministrare 16 UI di insulina Humulin I sottocute 
glicemia tra 241 e 280  somministrare 24 UI di insulina Humulin I sottocute 
glicemia tra 281 e 320  somministrare 32 UI di insulina Humulin I sottocute 
glicemia superiore a 321  somministrare 40 UI di insulina Humulin I sottocute 

La glicemia deve mantenersi stabilmente sotto il valore di 160. Se con lo schema A non si riesce ad ottenere questo risultato, passiamo allo schema B (ma questa decisione deve essere presa dai medici del Servizio)

Schema B per trattamento 24 ore su 24

• il paziente deve essere in trattamento 24 ore su 24, senza interruzione alcuna (se interrompe facendo questo schema va in ipoglicemia)
• bisogna controllare la glicemia con macchinetta apposita ogni 12 ore
• in base alla glicemia misurata volta per volta bisogna somministrare sottocute con siringa apposita insulina HUMULIN I nelle seguenti dosi:

glicemia inferiore a 100  non somministrare insulina
glicemia tra 101 e 160  somministrare 8 UI di insulina Humulin I sottocute 
glicemia tra 161 e 200  somministrare 16 UI di insulina Humulin I sottocute 
glicemia tra 201 e 240  somministrare 24 UI di insulina Humulin I sottocute 
glicemia tra 241 e 280  somministrare 32 UI di insulina Humulin I sottocute 
glicemia superiore a 281  somministrare 40 UI di insulina Humulin I sottocute 

Se il paziente passa a trattamento di 12 ore (in genere solo notturno), lo schema di somministrazione dell'insulina viene cambiato COMPLETAMENTE; è molto importante rendersi conto della differenza:

• facendo Nutrizione solo la notte, dalle ore 20 alle ore 8 del mattino, quando andiamo a controllare la glicemia alle 20 troviamo sempre valori normali o anche bassi (in quanto il paziente è stato digiuno per 12 ore).
• quando poi controlliamo la glicemia al mattino, dopo una notte di infusione, la glicemia sarà sicuramente alta, ma se somministriamo insulina rischiamo di vederla precipitare in basso in quanto, con la fine del ciclo di infusione, sospendiamo la somministrazione di nutrimento.
• non è più possibile continuare quindi con lo schema delle 24 ore sopra riportato. Non possiamo più regolare la quantità di insulina sulle quantità di glicemia misurate con la macchinetta.

Lo schema che adottiamo è invece il seguente:

• prima di iniziare l'infusione (senza controllare la glicemia) somministriamo una quantità fissa di insulina che viene decisa dai medici del Servizio (insulina Humulin I).
• alla fine dell'infusione della soluzione nutrizionale (che deve essere regolata il più esattamente possibile in 12 ore), controlliamo la glicemia SENZA PIù FARE INSULINA anche se la glicemia è molto alta. Una volta sospesa l'infusione la glicemia torna a posto da sola, se si fa insulina si rischia di andare in ipoglicemia.
• attenzione: molti pazienti alla fine dell'infusione della soluzione nutrizionale fanno seguire l'infusione di flebo (in modo da integrare i liquidi somministrati). Il controllo della glicemia va fatto subito alla fine dell'introduzione della soluzione nutrizionale.
• se la glicemia a fine infusione supera 160, avvisare il Servizio in modo che la sera dopo si aumenterà (su indicazione del Servizio) la quantità di insulina da somministrare prima dell'infusione.

Lo schema è dunque il seguente:

Schema per trattamento di 12 ore su 24

l'infusione deve durare 12 ore perchè questo è anche il tempo di assorbimento dell'insulina Humulin I

ore 20 

• infondere sottocute la dose stabilita di Humulin I
• iniziare infusione alla velocità stabilita
• non controllare la glicemia (è normale nel paziente digiuno)

ore 8 (giorno dopo)

• controllare la glicemia alla fine dell'infusione della soluzione nutrizionale
• avvisare il Servizio se supera 160
• NON SOMMINISTRARE INSULINA ADESSO 

Bisogna anche rendersi conto che l'uso di questi protocolli può essere alterato dalla somministrazione di cortisone o altri farmaci iperglicemizzanti o l'ingestione di alimenti zuccherati proprio in corrispondenza delle due misurazioni giornaliere: se poco prima della misurazione del mattino il paziente ha ingerito ed assorbito dello zucchero la glicemia risulterà più elevata di quello che effettivamente e la quantità di insulina somministrata può risultare eccessiva, con il risultato di mandare il paziente in ipoglicemia.

La riduzione del nutrimento delle cellule cerebrali può causare anche allucinazioni, comportamenti bizzarri, parole sconnesse.

Bisogna prima misurare la glicemia in modo da confermare l'ipoglicemia: i valori glicemicidevono essere inferiori a 40. Al di sopra di questo valore l'ipoglicemia non è possibile: eventuali disturbi simili a quelli dell'ipoglicemia devono, in questi casi, essere ricercati in altre cause.

Se è certo che il paziente è in ipoglicemia bisogna al più presto somministrare glucosio per vena (una flebo di soluzione glucosata al 5% o 10% in infusione rapida fino a risoluzione dei sintomi) oppure per bocca (cucchiaio di zucchero) se si ha la certezza che l'intestino possa assorbirlo (cosa abbastanza rara nei pazienti che richiedono Nutrizione Parenterale).

Misurazione della glicemia con un reflettometro

Il controllo della glicemia deve essere effettuato con il reflettometro.
è necessario disporre dei seguenti materiali:

• Cotone imbevuto di disinfettante.
• Pungidito (caricato con la sua punta sterile) o lancetta sterile.
• Reflettometro.
• Striscia misuratrice (adatta per il reflettometro di cui si dispone).

Pungere il dito
 
Disinfettiamo un polpastrello e lo pungiamo ben nel centro. Se si usa una lancetta sterile bisogna pungere con decisione. Usare sempre una lancetta nuova.
 
Se si usa un pungidito (come in questa figura) bisogna prima mettere una punta nuova: leggere le istruzioni del pungidito ed assicurarsi di mettere nel pungidito la punta adatta (ogni tipo di pungidito ha la sua punta). La punta va usata e gettata ogni volta.

Spremere il polpastrello
 
Adesso è necessario spremere bene il polpastrello in modo che esca una grande goccia di sangue. Mettere le dita come nella figura a fianco riportata. Se non si riesce ad ottenere una buona goccia il motivo è spesso il fatto di non aver punto abbastanza in profondità o abbastanza nel centro del polpastrello.

Adesso accendiamo il reflettometro. Ce ne sono molti tipi. In genere il loro funzionamento è molto semplice e sono corredati da istruzioni ben dettagliate in modo da poter essere usati da pazienti anche molto anziani (come spesso succede per i pazienti diabetici).

Tutti i reflettometri hanno una loro procedura di accensione dopo di che, sul display, compare la richiesta di applicare il campione di sangue

Applicare al reflettometro la goccia di sangue

Mettere una striscia nuova nel reflettometro. I reflettometri sono di 2 tipi:

• con striscia che aspira la goccia di sangue (come quello nella figura a fianco): basta avvicinare la striscia all goccia che verrà bevuta subito.
• con striscia sulla quale bisogna depositare la goccia. Bisogna allora girare il dito e far cadere la goccia nel punto segnato.

Leggere il valore

Applicato il campione in genere compare un contatore che scatta di numero in numero, man mano che il reflettopmetro esegue la misurazione

Infine compare il valore misurato.
 
Ricordare che i pazienti in Nutrizione Artificiale hanno glicemie che sono sempre superiori ai valori normali appunto perché la misurazione viene fatta mentre si stanno alimentando e non a digiuno. Valori al di sotto di 160mg% sono da considerarsi normali.