pazienti con malassorbimento

Come si individua la categoria

Nella maggior parte dei casi si tratta di pazienti cui è stato asportata una quantità notevole di intestino (rimangono 40-120 cm di intestino tenue dopo il Treiz) oppure hanno una patologia che riduce l'assorbimento intestinale: amiloidosi, morbo celiaco, mucoviscidosi.

Chi sono questi pazienti

Resezioni intestinali estese possono esser dovute a:

  • trombosi dell'arteria mesenterica: sono pazienti giovani con difetti di coagulazione oppure anziani con problemi di arteriosclerosi o fibrillazione atriale.
  • trombosi della vena porta: anche qui sono difetti della coagulazione oppure trombosi da pillola anticoncezionale o altre cause.
  • morbo di Crohn: in successivi interventi l'intestino è stato portato via in quantità notevole e l'intestino rimanente è preda di processi infiammatori e stenosi per cui funziona pure male. Se ne vedono sempre di meno.
  • morbo celiaco: oggi si è scoperto che il morbo celiaco ha un'ampia diffusione anche nell'adulto. Molti pazienti si possono giovare della Nutrizione Artificiale.
  • amiloidosi: grave malattia che causa estesa e inesorabile compromissione delle vie nervose e gravissimo malassorbimento. Nella fase più avanzata richiede il trattamento con Nutrizione Parenterale.
  • altre malattie che provocano malassorbimento come AIDS o malassorbimento dopo gastrectomia o resezione gastrica. 

Strategia nutrizionale

La NE ha una precisa indicazione in tutti questi pazienti. La superficie intestinale rimanente ha una capacità di assorbimento insufficiente, i cibi non fanno a tempo ad esser assorbiti che ormai si trovano nel colon.

La NE permette di introdurre soluzioni polimeriche o semielementari che si assorbono più facilmente dei cibi normali ottenendo due fondamentali risultati:

  1. nutrire il paziente ed evitare la NP che comporta i rischi che abbiamo visto, ma causa anche un'atrofia dell'intestino rimanente
  2. sviluppare un'ipertrofia compensatoria dell'intestino rimanente in modo che, progressivamente, aumenti la sua capacità di assorbimento: si ottiene forzando l'intestino a funzionare 24 ore su 24.

L'introduzione controllata nell'intestino permette di graduare l'afflusso del nutriente sulle capacità effettive di assorbimento. E' infatti necessario evitare la diarrea che impoverisce l'intestino dei suoi preziosi enzimi: diarrea vuol dire regressione dell'assorbimento. All'inizio può esser necessario associare alla NE la Nutrizione Parenterale o l'infusione di liquidi EV.

Quando l'intestino comincia a sviluppare una ipertrofia che migliora l'assorbimento noi aumentiamo la velocità d'infusione in modo proporzionale.

Infine cominceremo a dividere l'alimentazione in una parte per os (piccoli pasti ben masticati) ed una parte infusa per pompa (in genere la notte).

Man mano che l'intestino continua a recuperare assorbimento riduciamo l'alimentazione notturna fino a sospenderla completamente.

In tutto questo bisogna controllare:

  • il peso: deve salire, ma non deve assolutamente superare il peso ideale. In queste condizioni non ci possiamo permettere un paziente obeso
  • l'albuminemia: deve essere prontamente recuperata in modo da assicurare la migliore funzionalità dei villi intestinali
  • l'idratazione: infatti con grandissima facilità questi pazienti vanno incontro a diarrea e quindi a disidratazione. La sete innesca un meccanismo inarrestabile: il paziente aumenta per la sete l'assunzione di liquidi per os, la diarrea aumenta e questo fa aumentare la sete. Il solito serpente che si morde la coda. Bisogna intervenire subito con l'infusione generosa di liquidi EV
  • il dosaggio della loperamide, strumento essenziale per rallentare il transito intestinale
  • l'insorgenza di acidosi D-lattica per assorbimento di acido D-lattico prodotto dalla flora colica. Il meccanismo dell'acidosi è molto semplice: il rallentamento del transito favorisce le fermentazioni intestinali che producono acido lattico levogiro (quello che viene normalmente prodotto nei muscoli e viene facilmente metabolizzato dal fegato) ma anche destrogiro: l'acido D-lattico. Questo acido viene assorbito e penetra in circolo. La maggior parte dei pazienti lo metabolizza facilmente. Alcuni lo metabolizzano molto più lentamente e allora l'acidosi metabolica si sviluppa rapidamente con tutto il suo corteo di sintomi muscolari (spasmi muscolari dolorosi) e cerebrali (senso di ebbrezza, sonnolenza, coma).

La durata della riabilitazione (perché si tratta proprio di una riabilitazione) dipende:  

  • dalla lunghezza dell'intestino tenue rimanente
  • dal tipo di intestino: l'ileo recupera prima del digiuno
  • dalla conservazione del colon
  • dalla conservazione della valvola ileocecale
  • dalla collaborazione del paziente e del nucleo familiare

L'ultimo punto è di fondamentale importanza: non mangiare nulla per mesi o anni, pur avendone la possibilità, è un grande sacrificio. Il paziente parte molto ben motivato e i risultati (svezzamento dalla NP, possibilità di assumere liquidi per OS) lo confermano nel suo proposito di guarire e aumentano la confidenza in chi lo cura.

All'inizio anche piccole trasgressioni ("assaggiare" qualcosa o qualcosa di più che assaggiare) si trasformano in evidentissime diarree che sono un ottimo deterrente. Ma con il miglioramento delle capacità di assorbimento l'effetto diventa molto meno evidente e le trasgressioni finiscono per sembrare piccole marachelle che il paziente si concede (talvolta di nascosto agli stessi familiari) pensando di non far nulla di male. E invece ritardano di molto lo svezzamento. Talvolta sono anche autorizzate e perfino stimolate da altri medici.

In genere è facile accorgersene: i progressi dello svezzamento (che dovrebbero aumentare esponenzialmente) rallentano o si arrestano. Bisogna chiarire la situazione e riportare subito il paziente al rispetto delle consegne. I risultati possono essere tre:

  1. il paziente recupera l'alimentazione orale e si svezza dalla NA. Può essere che in futuro abbia bisogno di cicli di rinutrizione, ma è fondamentalmente guarito
  2. il paziente non riesce a svezzarsi dalla NED: continuerà a farla per anni, la notte, e forse riuscirà a guarire. Talvolta bisogna fare cicli di infusioni EV, specie nelle stagioni calde
  3. il paziente non riesce a svezzarsi dalla NP. Dovrà morire delle complicanze di questo trattamento a meno che non si riesce a fare un trapianto d'intestino: ci vuole un'età inferiore a 65 anni e dobbiamo essere al sicuro da recidive neoplastiche. Bisogna anche convincere il paziente ed i familiari a questo che è ancora un salto nel buio, ma i risultati migliorano di anno in anno e nel prossimo futuro la NA diventerà come il tram a cavalli.

E' utile ricordare che quasi sempre l'intestino corto è legato ad una diatesi trombotica che ha causato la necrosi intestinale. Almeno due dei nostri intestini corti, anche dopo la completa riabilitazione intestinale, hanno fatto un successivo ictus cerebrale che ha causato danni ben più devastanti. E' necessario insistere che la prevenzione delle trombosi venga effettuata con cura considerando anche la possibilità che farmaci antitrombotici possano assorbirsi male per via della riduzione della superficie assorbente.

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