I Corsi

Vantaggi della via Giugulare Interna 

L'uso della via Giugulare Interna dal margine anteriore del Muscolo Sternocleidomastoideo, permette di ottenere una serie importante di vantaggi:

• Permette di avere una semplice alternativa nella via Giugulare Esterna omolaterale nel caso che la venipuntura della Giugulare Interna fallisca.
• Elimina il pericolo del pneumotorace, complicanza della via Succlavia, che può essere temibile in pazienti defedati e in ogni caso limita l'utilizzo ambulatoriale della tecnica.
• Permette di evitare le trombosi venose che sono frequenti con l'uso della via Brachiale.
• Si espone a sepsi del catetere in maniera minore della via Femorale.
• Permette di posizionare facilmente la punta del catetere in vena Cava Superiore, a differenza della via Brachiale o della via Giugulare Esterna che sono spesso causa di malposizionamento.

Anatomia della vena Giugulare Interna 

La vena Giugulare interna è un grosso vaso venoso che attraversa in modo obbliquo dall'alto in basso e da dietro in avanti la regione laterale del collo, dalla base cranica fino all'apertura superiore della cassa toracica dove confluisce con la vena Succlavia omolaterale per costituire il tronco della vena Anonima.

Decorre lateralmente all'arteria Carotide e medialmente rispetto al muscolo sternocleido mastoideo che la ricopre.

Come posizionare il paziente

Per il successo della venipuntura è di fondamentale importanza che il paziente venga posizionato nel modo corretto.

• Paziente supino in posizione sagittale.
• Posizione di Trendelemburg accentuata quanto possibile.
• Cuscino di 5 cm di spessore in corrispondenza della regione interscapolare.
• Iperestensione del collo.

Il catetere da usare

La scelta del catetere è molto importante. La nostra preferenza va a cateteri molto sottili, in silicone, che vengono introdotti con la metodica di Seldinger.

Nella foto: catetere BARD tipo Hohn, percutaneo, 4fr

Il catetere viene fornito in una confezione contenente:

• una siringa da 10 cc
• un ago metallico per la puntura della vena
• una guida metallica con due differenti estremità (curva da una parte, rettilinea e morbida dall'altra)
• un catetere di silicone da 4fr con bulbo di fissaggio alla cute. Il catetere va tagliato secondo la lunghezza desiderata.
• un dilatatore per ingrandire la breccia creata dall'ago.

Tecnica dell'introduzione

Introduzione per via giugulare interna dal margine anteriore del muscolo sternocleidomastoideo.
Dopo aver opportunamente posizionato il paziente ed applicato la posizione di Trendelmburg, si procede al rilevamento dei reperi.

Facciamo iperestendere il collo e consideriamo 3 linee anatomiche:

1. linea marrone: il margine anteriore del muscolo sternoclidomastoideo.
2. linea rossa: il decorso dell'arteria carotide (dal rilevamento della sua pulsazione).
3. linea blu: la linea trasversa che passa per l'apice del V della cartilagine tiroide.

Si delimita un piccolo triangolo dal quale dobbiamo pungere in direzione dell'apice della scapola omolaterale (freccia verde)

Si procede con una piccola anestesia locale. E' necessario fare un'accurata preparazione della cute:

1. radere eventuali peli.
2. sgrassare accuratamente il piano cutaneo.
3. verniciare accuratamente una regione delimitata in alto da una linea parallela all'arcata mandibolare, due centimetri al di sopra di essa, fino ad una linea trasversale passante per il giugulo. E' conveniente verniciare il collo bilateralmente nell'evntualità che, fallita la venipuntura da una parte, si debba procedere con la giugulare controlatarela. Gli operatori destri hanno maggiore facilità di approccio alla giugulare di dx.
4. eseguire adesso una piccola anestesia locale nella zona del triangolo prima delimitato

Pungiamo in direzione della scapola
Colleghiamo l'ago alla siringa da 10 cc riempita di 1 cc di soluzione fisiologica.

Procediamo adesso alla puntura della vena. L'ago deve penetrare per circa 4-5 cm nella direzione della punta della scapola omolaterale. Bisogna attraversare con un colpo netto la vena e quindi ritrarre l'ago lentamente mantenendo in leggera aspirazione la siringa. Al refluire del sangue nella siringa, disconnettere la siringa ed introdurre la guida dalla parte della punta J.

La guida deve essere introdotta per 15 cm. A questo punto sfiliamo l'ago e, introducendo nella guida il dilatatore, dilatiamo il tramite. Sfiliamo quindi il dilatatore e introduciamo sulla guida il catetere che va accorciato previamente di 1-2 cm a seconda dell'altezza del paziente.

Introdotto il catetere sfiliamo la guida e connettiamo l'estremo del catetere ad una valvola di protezione attraverso la quale rapidamente facciamo un flash di 10 cc di soluzione fisiologica seguiti da mezzo cc di eparina.

Le alette del bulbo del catetere devono essere fissate alla cuta con due punti molto lassi, onde rimangano in sede a lungo, senza decubitare.

Dopo un'ultima disinfezione il catetere viene coperto da una medicazione trasparente di teflon.

Controllo radiologico del posizionamento

Non si deve mai e per nessun motivo iniziare l'infusione di soluzioni iperosmolari senza aver previamente controllato il posizionamento del catetere con una radiografia standard antero-posteriore e con una radiografia laterale del torace.

Nel radiogramma antero-posteriore si scorge facilmente il catetere nella sua parte esterna che si proietta contro l'ambito polmonare. Il decorso interno è molto più sottile e si proietta come una linea retta sui processi trasversi di dx delle vertebre toraciche. Non è necessario che la punta penetri nell'atrio in quanto è sufficiente un posizionamento in vena cava per avere l'assicurazione che il flusso 'vorticoso' del sangue permetta una diluizione istantanea delle soluzioni iperosmolari senza rischio di trombosi.

Il radiogramma laterale permette una più accurata delimitazione della punta del catetere che si vede come una sottile traccia rettilinea che si disegna subito al davanti degli ili polmonari.

Il controllo laterale è particolarmente utile per evidenziare un eventuale posizionamento del catetere nella vena toracica di dx. Questo malposizionamento, quand'anche raro, è molto insidioso: il catetere nel radiogramma anteroposteriore si disegna sui processi trasversi delle vertebre, ma il catetere decorre in realtà immediatamente posteriore alla parete toracica anteriore. Un'eventuale infusione di soluzioni iperosmolari causa una trombosi della vena toracica, filtrazione delle soluzioni nutrizionali nei tessuti molli a ridosso della pleura e loro versamento nella cavità pleurica di dx o nel mediastino.

Errori nella gestione del catetere endocavale

Manca la protezione. La protezione è necessaria per evitare la penetrazione di batteri attraverso il punto di introduzione del catetere. In questo paziente vedete che il catetere endocavale (a tre vie) manca di qualsiasi protezione e il catetere stesso è trattenuto da un'assurda cravatta di cerotto (non sterile).

Senza tappo La penetrazione di aria attraverso il catetere è una complicanza che può essere mortale. Le pressioni endocavali in fase di inspirazione sono negative ed un catetere non occluso potrebbe introdurre rapidamente una quantità letale di aria (80 cc, quanto basta a riempire il ventricolo di dx). In questo paziente vedete che una delle vie del catetere (anche qui a tre vie) manca di un qualsiasi tappo: è solo arrestata da una clip di plastica troppo precaria per affidare ad essa la vita di un paziente.

il PNX 

In questa lastra vedete un pneumotorace sin dopo introduzione di catetere per via succlavia sin. Nel 50% dei casi è necessario introdurre un tubo di aspirazione endopleurica per permettere la riespansione del polmone. Questa complicanza è impossibile usando la via giugulare interna ed è questo il grande vantaggio di questa via di approccio.

malposizionamento

Il malposizionamento del catetere è raro, ma sempre possibile. Qui vedete che il catetere, introdotto in vena giugulare interna dx invece di scendere verso il cuore è risalito lungo la vena giugulare, è penetrato nel cranio e la punta si è posizionata nel seno sagittale. Per la minore lunghezza del tratto il catetere, una volta bloccata la punta contro l'osso frontale, ha fatto un'ansa in giugulare. Introdurre soluzioni iperosmolari sarebbe stato gravissimo, in queste condizioni.

all'estrazione il catetere presenta un nodo 

Quando il diavolo ci mette la coda può succedere di tutto. Alla fine del trattamento si tenta di estrarre il catetere, ma si avverte uno stop. Si è fatto un nodo che impediva la fuoriuscita del catetere. E' bastato applicare una forte trazione.

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